Privat konversation
Rules Help Users

    popetoteror

    123
    Aktiv Medlem
    Blev medlem
    Jan 29, 2019
    Meddelanden
    173
    Läkemedelsberoende Smärtstillande, lugnande, sömnmedelETT BESLUTSSTÖD VID UTREDNING OCH BEHANDLINGTobias Eriksson, chefsöverläkareBeroendemedicin, Akademiska sjukhuset” Ignorance is not so damnable as humbug; but when it prescribes pills it may happen to do more harm.” George Eliot LÄKEMEDELS- BEROENDE
    Läkemedelsberoende2 FörordDenna kliniska handbok är tänkt som ett beslutsstöd i bemötande och inledande behandling av läkemedelsberoende patienter, inriktningen är på det medicinska omhändertagandet och de nog så viktiga psykologiska- och omvårdnadsmässiga insatserna nämns mycket kortfattat. Litteratur för fördjupning hittar du under referenser och min förhoppning är att den här enkla handboken är till hjälp men samtidigt väcker ditt intresse att lära dig mer om detta viktiga område.InnehållSidaBeroende och skadligt bruk av lugnande och sömnmedel Historik, barbiturater, benzodiazepiner, Z-läkemedel, neuropsykologiska effekter,Preparatöversikt, ekvivalenta doser, indikationer, prevalens, förskrivningsmönster3-7 Diagnosen Beroende och Skadligt brukHur många blir beroende vid legal förskrivning? riskfaktorer för beroende, begreppen lågdos-och högdosberoende, samsjuklighet, långtidsprognos, abstinenssymtom7-10Utredning inför nedtrappning av BDZ eller Z-läkemedelBeroendemedicinsk grundutredning, inför behandlingsstart, indikation för slutenvård11-12Medicinsk behandling, nedtrappning av BDZ13Medicinsk behandling, nedtrappning av Z-läkemedel14Nedtrappning av pregabalin, Lyrica®14Behandling utöver nedtrappning15Uppföljning av nedtrappning och behandling15Beroende av smärtstillande läkemedelInledning, basal smärtlära, opioidanalgetika16-18Utredning inför nedtrappning av opioider19Bedömning av opioidabstinens, COWS19Uppföljning av opioidnedtrappning20Om patienten använder både lugnande och smärtstillande20Principer ochförslag på nedtrappning av opioider20Ekvipotenta doser, byte av preparat20Abstinensen, vad vill vi undvika?21NedtrappningKodeininnehållande läkemedel, Tramadol, Oxikodon, Buprenorfin, Metadon21-24Läkemedel för lindring av opioidabstinens25Nedtrappning av icke narkotikaklassade analgetika, koffein26Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk, LKHD26-27När skall jag remittera patienten till Beroendemedicinsk mottagning?27Psykologisk behandling och omvårdnad27Sjukskrivning för läkemedelsberoende och skadligt bruk, F11-1928Bedömningsinstrument och skattningsskalor29-30Referenser, läsa vidare31©Tobias Eriksson. Illustrationer:Fotolia By Adobe
    Läkemedelsberoende3 Beroende och skadligt bruk av lugnande ochsömnmedelHistorikRedan 5000 år f.Kr. användes olika örter för deras lugnande och smärtstillande effekter av Sumererna, i norden gick vi då fortfarande runt mellan grottorna och slog varandra i skallen med träklubbor.Mald orm användes tidigt i Indien för att lindra mental agitation.Den första pillermaskinen uppfanns 1787 och initialt får läkarna tillverka sina egnapiller. Redan mot av slutet av 1200-talet ser vi primitiva apotek i Europa och piller såldes över disk som påstods bota alla möjliga och omöjliga mentala tillstånd. Under 1800-talets första hälft ser vi hur en läkemedelsindustri med stora ekonomiska intressen börjar tar form. Brom, ett grundämne med mycket giftiga egenskaper, förskrevs i pillerform för att gelugn. Visst blev man lugn men inte sällan av den enkla anledningen att man dog. Idag används brom som mjukgörare inom industrin och passar förstås betydligt bättrei bilinredningar än som läkemedel.Det första syntetiska läkemedlet som blev en succé var kloralhydrat, ett lugnande som inte var fullt så giftigt, inom kriminalvården användes detta flitigt som sederande och våra anstalter blev i ett slag betydligt lugnare, hade dock också farliga biverkningar och är sedan länge avregistrerat.I början av 1900-talet kom barbituraterna. Dessa utvecklades av en grupp forskare och fick namn av en av deras fruar, Barbara. Hon skall enligt historien, vars sanningshalt inte är bekräftad, ha varit en osedvanligt sävlig och tråkig person som fick klockorna på väggarna att stanna. Introduktionen skedde 1903 som lugnande och sömngivande och preparatet visade sig vara också vara ett potent narkosmedel. Verkningsmekanismen handlar om en generellt hämmande effekt på cellers funktionergenom minskad jontransport över cellmembran.Att de gav beroende stod klart samma år men det dröjde ett halvt sekel innan man tog detta på allvar, och preparaten blev snabbt populärt bland narkomaner.Barbiturater ger vid abstinens relativt ofta epileptiska anfall, förvirring och delirium.Preparaten är svårdoserade och oavsiktliga dödsfall var tyvärr inte ovanliga utifrånandningsdepression eller cirkulationschock. Det finns beskrivet hur ”dånande damer dog som flugor”. Detta handlade sannolikt om mer emotionellt instabila individer som i självskadande eller ångestreducerande syfte tog någon barbiturat i dödlig dos.Exempel på Barbiturater ; Fenobarbital (Fenemal), Meprobamat (Restenil)
    Läkemedelsberoende4 Bensodiazepinerna gör entrèEn polsk forskare tar fram en till synes värdelös substans men en biprodukt vid framställningen visade sig ha intressanta egenskaper. Bensodiazepinerna (förkortas tills vidare BDZ), som hade lugnande och sömngivande egenskaper, utvecklades i snabb takt, preparaten visade sig vara säkra och relativt ogiftiga.Man konstaterade att; ”enda sättet att ta livet av ett försöksdjur med Valium var att begrava det i tabletter...”Librium registreras 1960, Valium 1965.Läkarna välkomnade dessa ”säkra” preparat som förskrevs rikligt, mellan 1965 och 1970ökade försäljningen i Sverige med 42 %. Under 70-talet var Valium det mest sålda läkemedlet i världen.1971 narkotikaklassades preparaten, 1985 avregistreras majoriteten av barbituraterna då BZD tagit över marknaden helt.Preparat: Klordiazepoxid(Librium), Diazepam(Valium, Stesolid), Oxazepam(Sobril).Som en onödig men rolig kunskap kan nämnas att namnet Stesolid kommer från engelskans ”stay solid”. Läkemedel får ju fortfarande ibland handelsnamn som skall anspela på den önskade effekten.Verkningsmekanism och effekter av BDZBDZ binder till speciella receptorer som potentierar GABA-signalering i hjärnan. GABA(gammaaminosmörsyra) är en hämmande signalsubstans i nervsystemet, vårtegentillverkade lugnande medel.Vi ser en minskad produktion av stimulerande signalsubstanser som noradrenalin,serotonin och acetylkolin som behövs för vakenhet, muskeltonus, koordination, minneoch exekutiva funktioner.Det finns också receptorer för BDZ perifert i kroppen som i tjocktarm, muskler mm.Funktionen här är oklar men forskning pågår och sannolikt genereras en del av deutsättningssymtom som beskrivs vid abstinens från perifer vävnad.Effekten av preparaten blir;•Ångestlindrande (amygdala)•Lugnande (locus coeruleus)•Muskelrelaxerande (ryggmärgsnivå)•Kramplösande (generellt CNS)Preparaten skiljer sig en del åt var de påverkar mest, Stesolid tycks ha en förkärlek för ryggmärgen och är också mer muskelrelaxerande än andra BDZ.Det finns också individuella skillnader mellan personer avseende effekt och upplevda biverkningar. Det som ses med BDZ är att de preparat som har en förmåga till snabbkoncentrationsstegring i kroppen, självklart även dosberoende, kan ge en paradoxalstimulerande effekt med eufori, eller agitation under stegringsfas. Detta fenomen har setts inte minst med Flunitrazepam (Rohypnol) som använts flitigtbland kriminella och våldsverkare. En blandning av Rohypnol och alkohol förstärkerdenna paradoxala effekt och kallas i missbrukskretsar för ”turbo”.
    Läkemedelsberoende5 Bensodiazepinbesläktade preparat, Z-läkemedel•Zolpidem (Stilnoct®) •Zopiklon (Imovane®) •Zaleplon (Sonata®) Dessa preparat introduceras på marknaden på 1990-talet.Lanseras som sömnmedel utan risk för beroende och får initialt skrivas på vanliga recept. Kallas ofta för Z-läkemedel eller Z-droger.Verkningsmekanismen är väsentligen lika som för BDZ och ganska snart står det klartatt dessa också kan ge beroende varför det är narkotikarecept som gäller idag.Läkemedlet används inte sällan dagtid som en del av ett blandberoende och som hjälp vid avtändning av centralstimulantia eller opiater.Preparaten beskrivs som partiellt korstoleranta med BDZ vilket kan utnyttjas vidavgiftning där det många gånger är lämpligare att byta ut till en mer långverkande BDZinför nedtrappning, se schema för ekvivalenta doser.Neuropsykologiska effekter av Bensodiazepiner•Exekutiva funktioner, planering påverkas negativt•Svårt för förändringar, rigiditet•Uppmärksamhet och motorisk uthållighet försämrasKognitiva svårigheter påminner mycket om skador man förvärvar efter längre tidsalkoholbruk, man ser dock inga strukturella skador och tillstånden uppfattas varareversibla.Det finns dock några studier som antyder att kognitiv dysfunktion kan bli bestående hos patienter efter mångårig behandling med bensodiazepiner. Detta visas bland annat i en metaanalys av Samantha A. Steward som publiceras 2005 i Journal of Clinical Psychiatry. Den dysfunktion som noteras är diskret och det är svårt att bedöma om det har någon betydelse i patientens dagliga liv. Man har här jämfört med kontroller som inte använt bensodiazepiner och det är förstås svårt att bedöma vilken effekt den psykiatriska diagnosen haft på den kognitiva förmågan.Svårigheter, om än reversibla, som vi kan se uppträder redan efter relativt kort tidsbehandling med terapeutiskadoser och utgör ett gott skäl till att omprövamedicineringen vid det vi beskriver som lågdosberoende.BDZ skall inte utgöra ett förstahandsval vid medicinsk behandling av ångest utanendast utgöra komplement till mer moderna antidepressiva under de första veckornas behandling för att kupera den ökade ångest som relativt ofta kan ses vid insättning av SSRI och SNRI.
    Läkemedelsberoende6 Preparatöversikt, ekvivalenta doserNedanstående tabell hjälper dig när du skall räkna om doser mellan olika preparat vid upprättande av ett nedtrappningsschema. Diazepam har flera aktiva metaboliter med varierande halveringstid. Vid byte från kortverkande till ett mer långverkande preparat kan viss nedjustering av dos behöva göras utifrån ackumulation och risk för sedation.PreparatTillslagstid, timHalveringstid, timEkvivalent dos, mgKlonazepam, Iktorivil1-420-600,5-1,0Triazolam, Halcion1,72-40,5Alprazolam, Xanor1121,0Flunitrazepam, Fluscand113-191,0Lorazepam, Temesta1-2120,5-1,0Nitrazepam, Mogadon1,518-365,0Diazepam, Stesolid120-7010,0Oxazepam,Sobril21025,0Zolpidemkort2-320,0Zopiklonkort4-615,0Indikationer för BDZ och BDZ-besläktade preparatDet är tyvärr inte så enkelt att man kan avregistrera preparaten utifrån deras risk förmissbruk och beroende. För en hel del patienter är de under perioder nödvändiga ochlivräddande och någon beroendeutveckling ses inte emedan det för andra snabbt kankompliceras med skadligt bruk och beroende.Om BDZ anses indicerat skall behandlingstiden vara så kort som möjligt och kontinuitet i vårdkontakten är synnerligen viktig.ÅngestsyndromOmfattande och god dokumentation kan ses vid flertalet ångestsyndrom. Preparaten kommer att vara kvar som komplement till antidepressiva och psykologiska behandlingsmetoder.Saknar biverkningar som sömnstörning och sexuell dysfunktion. DepressionsbehandlingBDZ saknar antidepressiv effekt i sig själva men är många gånger ett nödvändigtkomplement som ångestlindrande till antidepressiva under de första veckorna av behandling. AbstinensbehandlingFörstahandsval vid behandling av alkoholabstinens. SömnKortvarig eller intermittent behandling. Spasticitet, epileptiska kramperAnvänds vid cerebral pares med spasticitet, akut och förebyggande behandling videpilepsi.
    Läkemedelsberoende7 Prevalens, förekomst, av beroende eller skadligt bruk av BDZ och besläktade preparatDen statliga missbruksutredningen konstaterade att det saknas exakta prevalensdataavseende missbruk och beroende av lugnande och sömnmedel.Folkhälsoinstitutet genomförde en befolkningsstudie där 1,1 % eller 65000 individer i åldrarna 16-64 år angav problem som kan relateras till beroende eller skadligt bruk. I ett genomsnittligt län eller landsting handlar det om 450-550 unika individer som på något sätt under ett år vårdas under diagnos beroende eller skadligt bruk av läkemedel, här inkluderas även smärtstillande som opioider.Missbruksutredningen konstaterar att de flesta landstingen saknar vårdprogram fördenna grupp, mer forskning behövs och det finns ett angeläget behov av nationellariktlinjer.I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård från 2007 omnämns inte läkemedelsberoende men i den reviderade upplagan från 2015 har detta område inkluderats. Här ges rekommendationen att patienten bör erbjudas KBT som tillägg till nedtrappning av bensodiazepinerna till personer med långvarigt bruk av preparaten där sedvanlig utsättning inte är möjlig. Motsvarande rekommendation ges vid annat läkemedelsberoende. Dock finns inget om blandberoende beskrivet i de reviderade riktlinjerna.Köns- ålders- och geografiska skillnader i förskrivning av BZDFler recept skrivs till fertila kvinnor jämfört män i samma ålder. Förskrivningen ökarmed åldern för både män och kvinnor men hos kvinnorna ökar den mer.En finsk forskare har lanserat två hypoteser för att förklara könsskillnaderna i förskrivning.”Kvinnor pratar mer ”- hypotesen, där kvinnor är bättre än män att verbalt uttrycka och beskriva sin psykiska ohälsa vilket resulterar i ett recept.”Substitutionshypotesen”, där män beskrivs använda alkohol i högre utsträckning änkvinnor för att kupera sin oro och håglöshet.På TUB-enheten i Stockholm, som är den verksamhet i Sverige som har störst erfarenhet av läkemedelsberoende utgör kvinnliga patienter mer än 66 %.Upprepade genomgångar av läkemedelsstatistik visar geografiska skillnader med högstförskrivning i sydväst, Valiumkusten, och minskande ju längre åt nordost man kommer.Norrlandslänen ligger generellt lågt i förskrivning, men vi ser högre konsumtion av alkohol i dessa områden. Det är också färre kvinnor i Norrland och sannolikt svårare att erhålla läkarkontakt.I Stockholm sker förskrivningen främst av psykiatriker emedan i Malmö och Västra Götaland sker förskrivningen framför allt av husläkare.Diagnosen Beroende och skadligt brukHär vill jag påminna om kriterierna för beroende eller skadligt bruk, diagnosenmissbruk har försvunnit i och med DSM-5 vilket är tillfredsställande då begreppet inte har någon medicinsk relevans utan handlar mer om att bryta lagar och normer.Man har i DSM-5 tagit bort missbrukskriteriet problem med rättvisanoch i stället lagt till sug efter drog (craving)som är mer medicinskt förankrat. Kriterierna från de gamla diagnoserna missbruk och beroende har slagits ihop till en diagnos.
    Läkemedelsberoende8 Vi kallar det idag substansbruksyndrom (substance use disorder, SUD) där vi dessutom har delat in det i olika svårighetsgrader utifrån hur många av de totalt 11 kriterierna som är uppfyllda. Milt syndrom (2–3 kriterier), måttligt syndrom (4–5 kriterier) och svårt eller allvarligt syndrom (6 kriterier eller mer).I den svenska sjukvården använder vi till vardags ICD-10 som beskrivs nedan.FörBeroendediagnos(F 13.2) krävs Enligt ICD-10 att minst tre av nedanstående sex kriterier uppfylls under en tolvmånadersperiod;•Personen upplever ett starkt sug eller tvång att ta drogen.•Kontrollförlust avseende mängd, varaktighet och tidpunkt.•Abstinensbesvär och återställarbehov.•Toleransökning.•Ett alltmer drogcentrerat liv där viktiga sociala aktiviteter ges upp, avsevärd tid går åt för att skaffa, inta eller hämta sig från effekten av intagen drog.•Fortsatt användning trots medvetenhet om negativa fysiska och psykiska följder av bruket.För diagnosen Skadligt bruk (F 13.1) krävs att; •Personen fortsätter använda drogen trots negativa fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser.Hur många blir beroende vid legal förskrivning?•Det är svårt att förutspå vem som skall bli beroende. •En stor grupp har nytta av behandling och utvecklar inte beroende.•En svensk studie följde 561 BDZ-patienter; 42 % blev långtidsanvändare och man såg att 10 % fortfarande använde BDZ efter 10 år. •Risken för beroendeutveckling ökar med dos och varaktigheten av behandlingen.•Beroendeutveckling har setts efter behandling som överstiger 4 veckor.•Intermittent behandling minskar risken för beroendeutveckling. •Det finns kända patientrelaterade riskfaktorer, se nedan.Patientrelaterade riskfaktorer för BDZ-beroende•Patienter med annat beroende eller missbruk. •Patienter med ärftlig belastning för beroende. •Patienter med personlighetssyndrom av framförallt emotionellt instabil- ellerantisocial typ.•Patienter som behandlas för depression eller ångestsyndrom utan adekvatantidepressiv behandling med läkemedel eller psykologiska insatser.
    Läkemedelsberoende9 Begreppen lågdos- och högdosberoendeLågdosberoende•Patienter erhåller abstinenssymtom vid utsättande av låga till normalaterapeutiska doser•Kan ses hos 15–50% av behandlade patienter och kan uppträda redan efter enmånads regelbundet bruk•Abstinensen kan misstolkas som recidiv av de sjukdomssymtom man initialt villebehandla och leder till återinsättning/fortsättning av medicineringen. Det finnsbåde en fysisk- och en psykisk komponent i beroendeutvecklingenHögdosberoende•Beroende av doser över terapeutisk nivåDet är viktigt att inte misstolka psykopatologi som fanns redan innan BDZ förskrevssom abstinenssymtom eller permanenta skador av behandlingen. Samsjukligheten är betydande och ställer höga krav på uppföljningen och diagnostikefter nedtrappningsfas.Även de forskare som är kritiska till lågdosbegreppet uppfattar det ändå i regel somrimligt att ompröva medicineringen utifrån att BDZ även i terapeutiska doser kan gekognitiva problem.SamsjuklighetI en grupp alkoholberoende patienter (n 153) fann man att 15 % samtidigt var beroende av BDZ.Bland friska kontroller var motsvarande siffra 1 %. Vid TUB-enheten i Stockholm fann man vid ett projekt att 38 % av patienterna somsökte vård för läkemedelsberoende även hade ytterligare minst en psykiatrisk diagnos.En finsk studie ger vid handen att nästan alla deltagare i en studie för nedtrappning av BDZ hade en pågående eller tidigare axel I problematik. 64 % uppfyllde kriterierna förnågon personlighetsstörning och borderlineproblematik kom att innebära särskilt dåligföljsamhet.Långtidsprognos efter nedtrappningDet finns få långtidsuppföljningar av patienter med läkemedelsberoende.I en studie från 1984 följdes 50 patienter upp under sex år efter avslutad nedtrappningav Allgulander med medarbetare. I gruppen hade 80 % återfallit i beroende, social nedgång var påtaglig och dödligheten hög, där 12 % hade avlidit, majoriteten i suicid.Mer upplyftande resultat anges av Britt Vikander från TUB-enheten i modern tid däromvårdnad, terapi och långsam nedtrappning gör att drygt 80 % av patienterna klarar av nedtrappning och frekvensen återfall efter fem år är mindre än 20 %.Det är uppenbart att ett tydligt vårdprogram med långsam nedtrappning förbättrarmöjligheterna för patienterna vad gäller både livskvalitet och överlevnad
    Läkemedelsberoende10 Abstinenssymtom vid BDZ-utsättning•Ökad hjärtfrekvens, blodtryck eller kroppstemperatur•Ökad handtremor•Sömnsvårigheter - Vanligt förekommande och mest uttalade första 4-6 veckorna och kan kvarstå under tre månader•Ångest•Illamående/kräkning•Psykomotorisk oro •Perceptionsstörningar – Kan variera från att man upplever ljud, ljus, smak ochlukt annorlunda och besvärande till illusioner eller regelrätta hallucinationer.Brinnande, rinnande känsla i huden.•Delirium - Som ovan men med tillägget att ordentlig förvirring eller bristandeverklighetsprövning dyker upp. I regel relaterat till illegala höga doser, uppträderefter några dagar upp till en vecka efter utsatt preparat•Epileptiska krampanfall - Ses vid snabb utsättning, ofta förknippat med deliriumoch vid blandberoende med alkohol. Tillståndet är potentiellt livshotande där svåra status epilepticus kan uppträda. Upplevelsen av abstinens beror av många faktorer;•Vilken typ av preparat som brukats och hur länge. •Samsjuklighet. •Upplevelsen av stöd hemma. •Support från behandlingsprogram vad gäller psykologiska, medicinska ochomvårdnadsaspekter. Långvariga symtom, den protraherade abstinensen, är svårvärderad då annan psykiskohälsa kan ge identiska symtom. Motiverar till uppföljning under ett år efter avslutad nedtrappning.Det som fortfarande kan ses efter 6 månader är lättirritabilitet, muskelspänningar och ambivalens.
     

    popetoteror

    123
    Aktiv Medlem
    Blev medlem
    Jan 29, 2019
    Meddelanden
    173
    Finns att läsa här https://www.akademiska.se/contentassets/8abcf46c866743a28c0f4471c799ab71/klinisk-handbok-lakemedelsberoende-18-01-03.pdf
     
    Top